תביעת אובדן כושר עבודה היא תביעה משפטית מורכבת, המחייבת הבנה מעמיקה של עולם הביטוח והמשפט. כעורכי דין נזיקין, אנו רואים חשיבות עליונה בהבנת הנושא על בוריו מכיוון שתביעות אלה אינן רק עניין של כסף, אלא בעיקר ביטחון עתידכם ובני משפחתכם.
מה זה אובדן כושר עבודה?
אובדן כושר עבודה מתייחס למצב שבו מישהו אינו יכול לעבוד, במשרה חלקית או מלאה בגלל פציעה או מחלה. הגדרה זו, הנראית פשוטה כביכול היא המוקד העיקרי למחלוקת עם חברות ביטוח בגלל שהן בדרך כלל נוטות לצמצם את ההגדרה ולדרוש הוכחה חד משמעית שאין לכם דרך לחזור לעבודה.
מי זכאי להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה?
כל מי שרכש פוליסת ביטוח אובדן כושר עבודה, בין אם באופן פרטי או בין אם במסגרת ביטוח מנהלים זכאי להגיש תביעה לאובדן כושר עבודה. בנוסף, ישנם מקרים שבהם תהיו עשויים להיות זכאיים לקצבת נכות כללית מהמוסד לביטוח לאומי. לכן מאוד חשוב לבחון את שתי האפשרויות במקביל.
פוליסת ביטוח – תנאים
זהו החוזה הקיים ביניכם לבין חברת הביטוח שלכם, המגדיר את זכאותכם. הדברים המרכזיים שצריך לבדוק בתביעת אובדן כושר עבודה אלו שני סעיפים:
אחוזי נכות
רוב הפוליסות מגדירות אובדן כושר עבודה כאי יכולת לעסוק במקצוע או בעיסוק סביר אחר, בשיעור של לפחות 75%. כלומר, אם הפציעה לא גורמת לאובדן בשיעור זה, ייתכן שלא תהיו זכאים לפיצוי מלא. במקרים מסוימים, ובמיוחד בפוליסות ישנות יותר, ישנה התייחסות גם לאובדן כושר עבודה חלקי, אך הוא בדרך כלל מזכה בפיצוי מופחת.
תקופת המתנה
זוהי תקופה מוגדרת בפוליסה שרק לאחריה אתם תהיו זכאים לקבלת תמלוגים. תקופה זאת יכולה להיות בין 3 ל-6 חודשים. במהלך תקופה זו, גם אם הוכרתם כמחוסרי כושר עבודה עדיין לא תקבלו תשלום מחברות הביטוח.
הגשת תביעת אובדן כושר עבודה
עורכי דין נזיקין במשרד רון פסקא ושות' שמים דגש על הכנה קפדנית של התביעה על מנת לתת לה את מירב הסיכויים. תהליך הגשת תביעה בגין אובדן כושר עבודה דורש דיוק, סדר ושיטתיות. כל טעות עלולה להאט את הטיפול בתביעה ואף לגרום לדחייתה.
איסוף מסמכים תומכים
התיק הרפואי והכלכלי הוא הבסיס שעליו נבנית התביעה. ככל שהוא יהיה מקיף ומסודר יותר, כך תגבר יכולתנו להציג את נזקי הפגיעה בצורה משכנעת בפני חברת הביטוח. המסמכים העיקריים שיש לאסוף הם:
דו"חות רפואיים
יש לאסוף את כל התיעוד הרלוונטי, החל מהביקור הראשון אצל הרופא ועד העדכני ביותר וכולל:
- דוח אשפוז,
- בדיקות דימות (צילומי רנטגן, MRI, CT),
- בדיקות מעבדה,
- חוות דעת מומחים בתחום הרלוונטי לפגיעה.
תלושי שכר ונתונים כלכליים
יש לצרף תלושי שכר של השנה שקדמה לפציעה, וכן דוחות שומה למס הכנסה או דוחות רווח והפסד (במקרה של עצמאי). מסמכים אלה מוכיחים את גובה ההכנסה שהיתה למבוטח, ומהווים את הבסיס לחישוב הפיצוי.
הגשת ערעור במקרה של דחיית התביעה
לעיתים קרובות מדי, חברות הביטוח דוחות תביעות באופן חלקי או מלא, וזה השלב שבו המאבק המשפטי מתחיל באמת. תמיד כדאי להתכונן לאפשרות זו ולבנות אסטרטגיה ברורה מראש.
בחנו את סיבות הדחייה
כאשר חברת הביטוח שולחת הודעת דחייה, יש לבחון אותה היטב. חברות ביטוח יכולות לדחות תביעה ממספר סיבות, בהן:
- חוסר הוכחה רפואית מספקת: לטענתן, התיק הרפואי אינו מוכיח אובדן כושר עבודה.
- הפרת תנאי הפוליסה: למשל, אי עמידה בתקופת ההמתנה או אי גילוי נאות של מצב רפואי קודם.
- היעדר קשר סיבתי: טענה כי המצב הרפואי אינו קשור ישירות לאי יכולת לעבוד.
לאחר קבלת הודעת דחייה, השלב הראשון הוא הגשת ערעור מנומק לחברת הביטוח. בערעור זה, יש להפריך את טענות החברה, להציג הוכחות חדשות (אם ישנן) ולדרוש בדיקה מחודשת של התיק. בשלב זה, ליווי משפטי של עורך דין תביעות אי כושר עבודה הוא קריטי.
תמיכה בחוות דעת רפואיות מנוגדות
ברוב המקרים, דחיית תביעה מבוססת על חוות דעת של רופא מטעם חברת הביטוח. כדי להפריך טענות אלו, עורכי דין פונים לקבלת חוות דעת רפואית מומחה בלתי תלוי. חוות דעת כזו תפרט את המגבלות הרפואיות, תסביר באופן מדעי את הקשר הסיבתי לאובדן כושר העבודה, ותוכל לשמש ראיה מכרעת בבית המשפט.
רון פסקא ושות' – ייצוג מול חברת הביטוח
במקום להתמודד לבד עם חוקרי חברת הביטוח, רופאים מטעמה ומכתבי דחייה מנוסחים היטב, תנו למשרד עורכי דין נזיקין רון פסקא ושות' לנהל את כל התקשורת בשמכם, צרו קשר עכשיו.
